介護サービス事業所指定関係各種申請・届出書等（介護サービス事業所向け）
更新日：2026年3月11日
事業所指定関係 各種申請・届出等について
押印不要です。必要事項をご確認の上、ご提出ください。（メールでの提出可）
【共通】※居宅・予防・地域密着型
指定申請書（エクセル形式 28キロバイト）：下記のチェックリストの各書類および付表を併せて提出してください。
更新申請書（エクセル形式 28キロバイト）：下記のチェックリストの各書類および付表を併せて提出してください。
変更届（エクセル形式 22キロバイト） ：変更内容がわかる書類を添付してください。
居宅介護支援事業者の各種申請・届出の必要書類
介護予防支援事業者の各種申請・届出の必要書類
地域密着型サービス事業者の各種申請・届出の必要書類
（小規模多機能型居宅介護（介護予防含む））
小規模(予防含)チェックリスト(6)（エクセル形式 30キロバイト）
付表（小規模多機能（予防含））（エクセル形式 34キロバイト）
（地域密着型通所介護）
地密通所チェックリスト(3)（エクセル形式 22キロバイト）
（地域密着型介護老人福祉施設）
地密介護老人福祉施設チェックリスト(9)（エクセル形式 33キロバイト）
付表（地密介護老人福祉施設）（エクセル形式 34キロバイト）
（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）
定期巡回チェックリスト(1)（エクセル形式 24キロバイト）
【参考様式】※居宅・予防・地域密着型
※必要事項を満たしていれば、事業所で作成した様式に代えても差し支えありません。
2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護（エクセル形式 219キロバイト）
2-3_標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル形式 321キロバイト）
2-3_標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル形式 190キロバイト）
2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護（エクセル形式 306キロバイト）
2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援（エクセル形式 103キロバイト）
2-3_標準様式2_管理者経歴書（エクセル形式 17キロバイト）
2-3_標準様式4_設備等一覧表（エクセル形式 14キロバイト）
2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル形式 12キロバイト）
2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル形式 11キロバイト）
【共通】※総合事業（訪問型・通所型）
指定申請（総合事業）（エクセル形式 32キロバイト） ：下記のチェックリストの各書類および付表を併せて提出してください。
指定更新（総合事業）（エクセル形式 27キロバイト） ：下記のチェックリストの各書類および付表を併せて提出してください。
変更届（総合事業）（エクセル形式 21キロバイト） ：変更内容がわかる書類を添付してください。
廃止・休止・再開届（総合事業）（エクセル形式 31キロバイト）
訪問型
総合事業（訪問型）チェックリスト（エクセル形式 24キロバイト）
通所型
総合事業（通所型）チェックリスト（エクセル形式 24キロバイト）
【参考様式】総合事業（訪問型・通所型）
※必要事項を満たしていれば、事業所で作成した様式に代えても差し支えありません。
3-3_標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス（エクセル形式 106キロバイト）
3-3_標準様式1-2 勤務表 通所型サービス（エクセル形式 304キロバイト）
3-3_標準様式3 設備等一覧表（エクセル形式 14キロバイト）
3-3_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル形式 12キロバイト）
介護給付費算定に係る体制（加算体制）に関する届出について
このページに関するお問い合わせ先
- 保健福祉課（福祉グループ）
- 電話番号：0770-72-5887
- ファックス番号：0770-72-6109
- メールアドレス：fukushi@town.takahama.lg.jp
